A indicação de tratamento ou procedimento é de competência exclusiva do médico assistente, de modo que a operadora de plano de saúde não pode interferir na escolha terapêutica para negar reembolso de despesas sob a alegação de uso fora da bula (off label) ou do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Negativa e repetição

Ao pedir o reembolso administrativo das despesas despendidas, o beneficiário enfrentou a recusa integral da operadora em restituir o valor de R$ 56 mil dos implantes cirúrgicos. A seguradora alegou falta de cobertura contratual por se tratar de material de uso fora da bula (off label). Em relação aos honorários médicos de R$ 15 mil, a operadora restituiu apenas o valor de R$ 3,15 mil.

O segurado moveu ação judicial para obter o reembolso integral da quantia de R$ 91,7 mil, abatendo-se o valor já pago pela ré. Em sua contestação no processo, a operadora alegou que inexistiu negativa de atendimento e que o segurado fez o procedimento por livre escolha, sem pedido de autorização prévia.

Autonomia médica

A juíza rejeitou as alegações da operadora de plano de saúde. Ela avaliou que a existência de cobertura contratual para a cirurgia em si torna obrigatório o fornecimento de tudo o que for indispensável para a sua execução, conforme o estágio de evolução da ciência médica.